[轉(zhuǎn)帖]整形外科進(jìn)展綜述

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整形外科進(jìn)展綜述

整形外科在過(guò)去十年中取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，是當(dāng)今外科領(lǐng)域最活躍的分支學(xué)科之一，今日的整形外科臨床診治范圍已涉及人體每一個(gè)體表部位乃至深部組織，基礎(chǔ)研究從細(xì)胞水平逐步深入到分子水平。

現(xiàn)從基礎(chǔ)研究和臨床兩個(gè)方面分別簡(jiǎn)要概述整形外科近十年的進(jìn)展：

一、基礎(chǔ)研究

（一）傷口愈合（Wound healing）與瘢痕防治

過(guò)去的10年有關(guān)傷口愈合的知識(shí)已呈幾何數(shù)字成倍的增加，分子生物學(xué)的發(fā)展和其技術(shù)在傷口愈合中的應(yīng)用，大大的促進(jìn)了該領(lǐng)域的研究工作，使以往主要集中在組織和細(xì)胞水平的研究深入到分子水平。傷口愈合的研究主要包括：正常傷口愈合過(guò)程；瘢痕增生機(jī)理及防治方法；慢性難愈性創(chuàng)面發(fā)生機(jī)理及防治方法；胎兒無(wú)瘢痕愈合機(jī)理。首先，對(duì)傷口正常愈合的過(guò)程如凝血、炎細(xì)胞侵潤(rùn)、纖維組織形成和溶解、細(xì)胞外基質(zhì)的合成、分泌、沉積和塑形等有了更深入的了解，細(xì)胞因子在正常傷口愈合過(guò)程中的作用有大量的研究報(bào)道。增生性瘢痕與疤痕疙瘩是整形外科最常見(jiàn)的疾病，特別是有色人種更是如此,瘢痕的實(shí)質(zhì)是成纖維細(xì)胞大量合成和分泌以膠原蛋白為主的細(xì)胞外基質(zhì)。近年來(lái)瘢痕的研究主要集中在瘢痕成纖維細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)有關(guān)基因表達(dá)的調(diào)控、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、細(xì)胞內(nèi)外受體和細(xì)胞凋亡異常等方面，盡管有大量的實(shí)驗(yàn)研究資料報(bào)道，但是，缺乏突破性成果，主要原因是到目前為止，人們對(duì)正常成纖維細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)基因表達(dá)的調(diào)控仍然所知甚少，只有徹底了解了正常成纖維細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)合成與分泌的基因調(diào)控機(jī)理之后，才有可能闡明瘢痕增生過(guò)程中細(xì)胞外基質(zhì)合成異常增高的機(jī)理。在開(kāi)展胎兒外科的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)胎兒的傷口在胚胎早期是無(wú)瘢痕愈合，因此，人們?cè)噲D通過(guò)研究胎兒無(wú)瘢痕愈合的機(jī)理來(lái)尋找預(yù)防和治療成人的瘢痕，以往推測(cè)：宮內(nèi)環(huán)境、皮膚中豐富的透明質(zhì)酸、羊水包繞、營(yíng)養(yǎng)豐富、溫度適宜，無(wú)菌條件是無(wú)瘢痕愈合的主要因素，但是，近年來(lái)的研究表明，胎兒傷口中的成纖維細(xì)胞與成人成纖維細(xì)胞在細(xì)胞外基質(zhì)表達(dá)調(diào)控方面的不同是導(dǎo)致胎兒無(wú)瘢痕愈合的關(guān)鍵。慢性難愈性創(chuàng)面是傷口愈合異常導(dǎo)致的另一種常見(jiàn)疾病，特別是隨著人口老齡化的加劇，其發(fā)病率顯著增加，在該領(lǐng)域的研究主要集中在傷口中組織金屬蛋白酶和組織金屬蛋白酶抑制劑的異常表達(dá)。各種細(xì)胞因子的基因表達(dá)異常是傷口愈合研究中最受矚目的課題，已知的細(xì)胞因子中的大多數(shù)在傷口愈合中的作用都有研究報(bào)道，引起廣泛關(guān)注的是TGF-B、PDGF和B-FGF等，雖然實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)抑制上述因子可以使培養(yǎng)的瘢痕成纖維細(xì)胞減少細(xì)胞外基質(zhì)的合成，在動(dòng)物傷口中增加上述因子可以促進(jìn)傷口愈合，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)其效果有限。雖然實(shí)驗(yàn)研究取得了一批成果，但真正的用于臨床并被證實(shí)有確切效果的項(xiàng)目還不多，因此在各種非手術(shù)療法尚未取得突破性進(jìn)展的今天，傳統(tǒng)的瘢痕松解、牽引、植皮和皮瓣修復(fù)等手術(shù)仍然是行之有效的治療方法。

（二）組織工程（Tissue engineering）

組織工程是應(yīng)用細(xì)胞生物學(xué)與工程學(xué)原理，研究和開(kāi)發(fā)用于修復(fù)與改善組織或器官損傷及功能障礙生物代替物的一門學(xué)科。整形外科的主要治療手段是組織移植，目前臨床廣泛使用的方法仍然是自體組織移植，突出的缺點(diǎn)是供區(qū)的后遺畸形。因此，整形外科對(duì)該領(lǐng)域的研究寄予厚望。目前研究的重點(diǎn)包括種子細(xì)胞的培養(yǎng)、擴(kuò)增、功能保持；細(xì)胞外基質(zhì)構(gòu)架的人工合成、應(yīng)用與同步降解，和人工培養(yǎng)的組織的移植，在某些方面已經(jīng)取得了可喜的進(jìn)展，如生物合成的脫細(xì)胞真皮組織加培養(yǎng)的上皮細(xì)胞的復(fù)合皮已成功用于臨床。軟骨、骨、肌腱、血管、神經(jīng)、氣管、胰、肝臟等復(fù)合組織的已有成功培養(yǎng)的報(bào)告，標(biāo)志著已由單一組織培養(yǎng)向復(fù)合組織預(yù)制邁進(jìn)了一步。在裸鼠體內(nèi)構(gòu)建肌腱組織和人耳廓外形的軟骨的成功使人們倍受鼓舞。在有免疫力的動(dòng)物體內(nèi)應(yīng)用組織工程技術(shù)預(yù)構(gòu)骨、軟骨、肌腱等組織進(jìn)行了初步嘗試。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，組織工程無(wú)疑將為包括整形外科在內(nèi)的各移植外科提供豐富的移植材料。但是，這種方法完全用于臨床之前還需要大量的實(shí)驗(yàn)研究工作，短期內(nèi)用于臨床的可能性不大。

（三）、皮瓣移植

臨床解剖學(xué)的研究為整形外科發(fā)掘了許多新的皮瓣供區(qū)。通過(guò)顯微解剖學(xué)的研究弄清了血管由深向淺立體三維分布的特點(diǎn)與規(guī)律，血管區(qū)域（Angiosome）新概念的提出不僅促進(jìn)了多種皮瓣新供區(qū)的發(fā)現(xiàn)，新術(shù)式的產(chǎn)生，而且促進(jìn)了對(duì)傳統(tǒng)皮瓣移植方式的改進(jìn)。這些改進(jìn)大大促進(jìn)了整形外科修復(fù)方法的發(fā)展。

真皮下血管網(wǎng)薄皮瓣是過(guò)去十年在國(guó)內(nèi)引起廣泛興趣的一種皮瓣，實(shí)際上薄皮瓣的概念在國(guó)外文獻(xiàn)中早已有報(bào)道，但是，國(guó)內(nèi)大量的實(shí)驗(yàn)研究和臨床實(shí)踐使人們對(duì)該類皮瓣的成活機(jī)理有了深入的認(rèn)識(shí)。無(wú)疑對(duì)臨床實(shí)踐有很大的指導(dǎo)意義，其應(yīng)用范圍也更加廣泛。

非生理性皮瓣，包括靜脈皮瓣、靜脈動(dòng)脈化皮瓣等類型的皮瓣，在過(guò)去十年中也曾引起廣泛重視，但是，大量的實(shí)驗(yàn)研究和臨床實(shí)踐證明，其成活率沒(méi)有正常的生理性皮瓣高，近幾年該領(lǐng)域的研究已逐漸降溫。

為了克服血管分布的限制及血管變異的影響，或避免造成供區(qū)功能障礙，預(yù)構(gòu)皮瓣成活機(jī)理的研究也取得了一定的成果。經(jīng)過(guò)眾多學(xué)者的研究，人們已認(rèn)識(shí)到神經(jīng)、血管側(cè)支發(fā)芽是生物學(xué)的基本原理，預(yù)構(gòu)皮瓣成活的關(guān)鍵是血管化完成的程度，預(yù)構(gòu)皮瓣技術(shù)也為應(yīng)用組織工程技術(shù)形成的復(fù)合組織或器官移植提供了方法。

皮瓣缺血壞死是整形外科最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，關(guān)于皮瓣缺血再灌注損傷一直是整形外科基礎(chǔ)研究的熱點(diǎn)，通過(guò)研究，發(fā)現(xiàn)氧自由基、鈣離子超負(fù)荷、內(nèi)皮素、NO和細(xì)胞粘附分子等在皮瓣缺血再灌注損傷中發(fā)揮重要的作用，根據(jù)上述研究結(jié)果，先后選擇了上百種藥物用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，雖然取得了一定的效果，但是，可以用于臨床的報(bào)導(dǎo)并不多。

二、臨床

（一）創(chuàng)傷修復(fù)

當(dāng)今交通事故傷越來(lái)越多，導(dǎo)致皮膚撕脫傷的發(fā)生率顯著增加，工傷中手外傷的發(fā)生率也有逐年增加的趨勢(shì)。最近的幾場(chǎng)高技術(shù)戰(zhàn)爭(zhēng)資料表明，現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中由于致傷武器的變化，炸傷的發(fā)生率顯著增加，炸傷往往造成廣泛的皮膚軟組織損傷。對(duì)于皮膚軟組織的損傷，整形外科醫(yī)師發(fā)揮了自身的優(yōu)勢(shì)，在創(chuàng)傷修復(fù)與重建方面做出了優(yōu)異的業(yè)績(jī)。特別是采用吻合血管的顯微外科技術(shù)，在手外傷后拇指及手指的再造，足踝的功能重建，以及肢體的保全和功能重建方面取得了很好的效果。

（二）腫瘤切除后的組織缺損修復(fù)

傳統(tǒng)的觀念是體表腫瘤盡可能的擴(kuò)大切除，不太考慮修復(fù)問(wèn)題，或?qū)⑿迯?fù)推遲到化療和放射治療完成之后，近年來(lái)，人們不再僅僅滿足于病灶的徹底切除，而是對(duì)病灶切除后給患者造成的巨大心理傷害有了深入的認(rèn)識(shí)，提出病灶切除后對(duì)缺損和畸形的及時(shí)整形修復(fù)，最突出的是頭頸部腫瘤和乳腺癌切除后的修復(fù)重建，其中乳房再造方法的研究是過(guò)去十年國(guó)外最活躍的領(lǐng)域，國(guó)外有大量的文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，乳癌切除一期游離或帶蒂腹部皮瓣移植再造乳房在發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)成為常規(guī)手術(shù)，但是國(guó)內(nèi)開(kāi)展的此類手術(shù)不過(guò)幾十例。同時(shí)，由于修復(fù)方法的改進(jìn)，以往認(rèn)為難以切除的病灶，由于有整形外科醫(yī)生提供及時(shí)有效的修復(fù)方法，現(xiàn)在也可以徹底切除了。

ck1314110 · 發(fā)表于 2007-5-1 14:37:44

（三）皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)與軟組織牽張技術(shù)

雖然皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)在1976年就已經(jīng)開(kāi)始用于臨床，在80年代后期有比較多的文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，但是，此項(xiàng)技術(shù)由于療程長(zhǎng)，早期并發(fā)癥高等缺點(diǎn)，開(kāi)始時(shí)其應(yīng)用受到懷疑。但是臨床實(shí)踐證明擴(kuò)張術(shù)的確是一項(xiàng)很實(shí)用的技術(shù)。它最大的優(yōu)點(diǎn)是擴(kuò)張產(chǎn)生的皮膚質(zhì)地、色澤和修復(fù)區(qū)比較匹配，供區(qū)后遺畸形輕。隨著該項(xiàng)技術(shù)的逐漸成熟和并發(fā)癥的逐漸降低，該項(xiàng)技術(shù)逐漸為醫(yī)患所接受而成為整形外科常規(guī)治療方法之一，其治療范圍在過(guò)去十年得到顯著拓寬，技術(shù)也得到了普及。在瘢痕性禿發(fā)，耳鼻再造以及面頸部疤痕的修復(fù)方面業(yè)已證明明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的治療方法。同時(shí)，為了克服療程長(zhǎng)，并發(fā)癥高的缺點(diǎn)，開(kāi)展了一系列實(shí)驗(yàn)和臨床研究，縮短治療時(shí)間的快速擴(kuò)展的技術(shù)也逐漸完善。皮膚牽張（也稱伸展術(shù)）技術(shù)也是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新的快速外擴(kuò)張技術(shù)，Barrer等提出的固位橋裝置以后發(fā)展成皮膚伸展器，利用線性牽引的原則，可以使肢體5～6cm寬的創(chuàng)面或胸腹部8～10cm寬的創(chuàng)面能直接拉攏閉合，這項(xiàng)技術(shù)在戰(zhàn)傷救治中也有良好的應(yīng)用前景。關(guān)于擴(kuò)張和牽張術(shù)的原理的研究結(jié)果，為指導(dǎo)臨床實(shí)踐提供了理論依據(jù)。