瘢痕疙瘩是怎么回事你了解嗎？

　　瘢痕疙瘩是皮膚組織在燒傷或輕微損傷后機(jī)體修復(fù)過(guò)程中結(jié)締組織異常增生所形成的腫塊,其特點(diǎn)是瘢痕范圍超過(guò)原皮損區(qū)域且向周邊正常組織浸潤(rùn),在早期常伴有明顯的炎性浸潤(rùn)帶,因此又稱為瘢痕瘤.它的治療一直是臨床上的難點(diǎn).

　　1、歷史
　　1806年，Alibert 借取希臘“蟹足腫”(crab claw)的形象創(chuàng)建了“瘢痕疙瘩”(keloid)這個(gè)名詞。Cosman等在1961年首次系統(tǒng)復(fù)習(xí)了有關(guān)瘢痕疙瘩的資料，具體描述了瘢痕疙瘩的表現(xiàn)特征和治療方法。此后，Mancini和Peacock等詳細(xì)描述了瘢痕疙瘩與增生性瘢痕的差別。

　　2、瘢痕疙瘩與增生性瘢痕
　　瘢痕疙瘩(keloid,K)與增生性瘢痕(hypertrophic scar,HS)的臨床表現(xiàn)及組織化學(xué)特性不同。HS的病變只局限于原損傷區(qū)，而K可侵及周邊的正常真皮組織。HS一般在傷口愈合后4周內(nèi)出現(xiàn)，經(jīng)過(guò)數(shù)月或更長(zhǎng)時(shí)間的增生，然后出現(xiàn)平息甚至萎縮。而K可先表現(xiàn)為HS樣特性，然后呈現(xiàn)為瘢痕疙瘩的特性。兩者雖然都有密集的成纖維細(xì)胞(fibroblast,FB),但瘢痕疙瘩的成纖維細(xì)胞(KFB)有更高的增殖率，其膠原纖維較為粗大而厚實(shí)，而且呈明顯的波浪形，走向紊亂;而HS的膠原纖維則相對(duì)與皮面平行。

　　3、發(fā)病機(jī)制
　　3.1 生長(zhǎng)因子的改變:瘢痕疙瘩的發(fā)生發(fā)展，被認(rèn)為與生長(zhǎng)因子活性的增強(qiáng)(轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子-β，TGF-β;血小板源生長(zhǎng)因子，PDGF)及細(xì)胞外基質(zhì)(纖維連接蛋白、透明質(zhì)酸、雙聚糖)的改變有關(guān)。

　　3.2 生長(zhǎng)因子的差別:轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子-β(TGF-β )、血小板源生長(zhǎng)因子(PDGF)在傷口愈合過(guò)程中都會(huì)產(chǎn)生，但在K中兩者表達(dá)都異常增多。瘢痕疙瘩成纖維細(xì)胞(KFB)對(duì)TGF-β反應(yīng)敏感，在K的增殖區(qū)和膠原沉積區(qū)，TGF-β的量明顯升高。而且在KFB中，PDGF受體和TGF-β的協(xié)同效應(yīng)呈4～5倍的增強(qiáng)。

　　3.3細(xì)胞外基質(zhì)的差異:細(xì)胞外基質(zhì)能調(diào)節(jié)生長(zhǎng)因子的生物活性。K的細(xì)胞外基質(zhì)呈現(xiàn)異常，其中纖維連接蛋白(FN)和雙聚糖的含量增多，而透明質(zhì)酸則減少。FN和透明質(zhì)酸在傷口愈合中為正常蛋白表達(dá)。在K中，它們功能調(diào)節(jié)障礙歸因于纖維表型的異常。雙聚糖(biglycan)和decorin是蛋白聚糖，它們與膠原纖維結(jié)合能影響膠原的結(jié)構(gòu)。K產(chǎn)生的這些異常蛋白聚糖使細(xì)胞外基質(zhì)與膠原的結(jié)構(gòu)發(fā)生異常改變。

　　至于為什么K的生長(zhǎng)因子會(huì)出現(xiàn)異常，對(duì)此有三種解釋：①上皮-基質(zhì)的相互關(guān)系可能與K發(fā)生有關(guān);②使成人已失活的胚胎細(xì)胞的增殖通道在瘢痕疙瘩中被激活;③在瘢痕疙瘩中，低氧可以引發(fā)血管生長(zhǎng)因子的釋放，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖，并使成纖維細(xì)胞產(chǎn)生更多膠原。

　　3.4膠原更新學(xué)說(shuō):膠原代謝的失調(diào)，使K中有大量膠原沉積。光鏡、電鏡下顯示，K中有大量膠原，排列紊亂，膠原束粗厚，呈明顯的波浪形，并且有標(biāo)志性的“膠原結(jié)節(jié)”。在K中，I、III型膠原的比值明顯增高。膠原主要產(chǎn)自成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞，而KFB有更強(qiáng)的原產(chǎn)生膠原能力，膠原酶抑制劑，α-球蛋白(α-globuling)和纖維蛋白溶酶原(plasminogen)活性抑制劑 -1，在K中都升高，而降解膠原的酶則減少。

　　3.5張力學(xué)說(shuō):
　　機(jī)械張力可影響成纖維細(xì)胞的增殖，促進(jìn)膠原的合成。在體外和活體的研究證實(shí)，張力不僅促進(jìn)膠原產(chǎn)生，而且影響膠原的結(jié)構(gòu)和排列，并影響真皮的重塑。已經(jīng)證實(shí)，平行于皮紋的切口很少引發(fā)瘢痕，在關(guān)節(jié)處的切口常有瘢痕增生。老年人較少發(fā)生瘢痕是由于其皮膚松弛張力小的緣故。張力作用在增生性瘢痕形成中的作用比瘢痕疙瘩更明顯。

　　3.6 遺傳性免疫功能異常學(xué)說(shuō):
　　K易發(fā)生于深膚色人種，并有家族史，是多基因遺傳型。一些研究表明，在K者中，常為A型血者，并有人白細(xì)胞抗原B14、B21、BW35、DR5和DQW3存在。瘢痕疙瘩患者常有高過(guò)敏病史，血中免疫球蛋白E升高。

　　3.7皮質(zhì)腺反應(yīng)學(xué)說(shuō):
　　真皮受損后，毛囊皮脂腺單位與體循環(huán)接觸，于是引發(fā)對(duì)T淋巴細(xì)胞的免疫反應(yīng)。細(xì)胞因子白介素、TGF-β釋放，刺激肥大細(xì)胞的趨化性，并促進(jìn)FB的膠原產(chǎn)生。隨著K的擴(kuò)展，毛囊皮脂腺單位的邊界被破壞，病情更加惡化。

　　瘢痕疙瘩好發(fā)于皮脂腺多的部位，如胸部、肩部及恥骨上區(qū)。而皮脂腺缺少部位如手掌和足跖部則很少發(fā)生K。同樣，也可以解釋為什么瘢痕疙瘩不發(fā)生在動(dòng)物身上而只見(jiàn)于人類。放射治療與激素對(duì)K產(chǎn)生療效，前者與減少皮脂腺的分泌物有關(guān)，而后者與抑制皮脂腺功能有關(guān)。據(jù)此，如手術(shù)前切除毛囊皮脂腺單位，有可能防止瘢痕疙瘩的發(fā)生。

　　4、治療
　　4.1 皮質(zhì)激素:
　　去炎松-A病損內(nèi)注射是目前最有效的療法，已被廣泛地應(yīng)用于瘢痕疙瘩的治療。10mg/ml的去炎松-A注于K內(nèi)，可產(chǎn)生療效。其作用是可抑制正常的和瘢痕疙瘩的成纖維細(xì)胞的增殖，抑制膠原的合成，增加膠原酶的產(chǎn)生，減少膠原酶抑制劑的產(chǎn)生，引起膠原超微結(jié)構(gòu)的改變，并使膠原纖維的排列有序，還能使K中特征性的膠原結(jié)節(jié)降解。

　　4.2 手術(shù)切除:
　　瘢痕疙瘩單純切除的復(fù)發(fā)率高達(dá)40％～100％，用次切除法(瘢痕疙瘩范圍內(nèi))加上皮下潛性分離法，由于減少刺激膠原的操作，則減少了復(fù)發(fā)率。K切除后如果能行皮下縫合，減輕皮膚縫線的張力，可以降低復(fù)發(fā)率，采用單股絲線，同于減輕炎性反應(yīng)，可減少?gòu)?fù)發(fā)。術(shù)后早期拆縫線也可以減少?gòu)?fù)發(fā)率。

　　4.3放射治療:
　　放射治療作為手術(shù)切除后的輔助療法，其有效率可達(dá)65％～99％。采用術(shù)后即開(kāi)始放療的方法，分次照射，總劑量為10～15Gy。放射治療可直接損傷成纖維細(xì)胞，影響膠原的結(jié)構(gòu)及膠原纖維的排列。體外研究查明，放療可以促使KFB凋亡。術(shù)后早期開(kāi)始放射治療并不會(huì)引起傷口裂開(kāi)。

　　4.4硅凝膠:
　　硅凝膠膜對(duì)瘢痕疙瘩有一定療效，可單獨(dú)貼敷，也可用于切除K后的傷口。使用時(shí)要求每天持續(xù)貼敷12h以上，最好24h持續(xù)貼敷，除了每天清洗局部的時(shí)間外，治療應(yīng)持續(xù)術(shù)后4～6個(gè)月。硅凝膠的作用機(jī)制是作為一種不可通透的膜，使皮膚保持于水化狀態(tài)，發(fā)揮類似正常皮膚角質(zhì)層的功能。使用硅凝膠膜，局部可引起潮濕、皮疹及紅斑等改變，只要暫停使用數(shù)日，即可消退，并可再次使用。

　　4.5壓迫療法:
　　壓迫療法在切除瘢痕疙瘩后使用可顯示其降低復(fù)發(fā)率的效應(yīng)。耳垂部的K切除后采用加壓法，沒(méi)有復(fù)發(fā)的可達(dá)80％，其作用機(jī)制可能是改變了傷口的張力。還可能是壓力引起組織缺血，促進(jìn)膠原降解及改變成纖維細(xì)胞的生物活性。

　　4.6激光治療:
　　激光對(duì)瘢痕疙瘩的療效不明顯。單純用CO2激光進(jìn)行切除后，有50％的復(fù)發(fā)率，一些研究表明，瘢痕疙瘩對(duì)585nm的閃光泵浦脈沖染料激光治療有效率大于75％。

　　4.9其他療法:
　　還有許多用于治療瘢痕疙瘩的方法,視黃醛衍生物(Retinoids)，鈣通道阻制劑，冷凍療法，青霉胺、秋水仙堿;bleomycin(博萊霉素),imiquimod,cyclosporine(環(huán)胞霉素) 等。聯(lián)合療法：手術(shù)切除+激素注射，激光治療+激素注射，手術(shù)切除+放射治療，手術(shù)切除+壓迫療法等。